民事申诉状
申诉人:姓名,性别,民族,生日,住所:××,身份证号码:××,联系电话:××。
申诉人因××(原告)诉××(被告)一案,对××人民法院作出的××(案号)民事判决(或裁定)不服,提出申诉。
请求事项:
1、
2、
事实与理由
此致
××人民法院
申诉人:
日期: